Historique médical

Dr. Anita KNAFOU-ABENSUR

Chirurgien-Dentiste

D.U Esthétique du Sourire

D.U Implantologie

10, Rue de la Brême

67000 STRASBOURG

03 88 31 50 69

dr.anitaknafou@orange.fr

www.aknafou.fr

Chè(re) patient,

Dans ce contexte de crise sanitaire, notre souci est d’assurer à l’ensemble de nos patients la meilleure

prise en charge possible, dans des conditions de sécurité optimales et exigeantes. Pour ce faire,

nous avons besoin de votre totale coopération et vous remercions de bien vouloir répondre aux

questions ci-dessous.

Civilité *

Mme

Melle

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

N° Sécurité Sociale

Profession

Depuis ces trois dernières semaines :

1) Avez-vous eu de la fièvre ? (> 38°C)

Oui

Non

2) Avez-vous toussé ou toussez-vous ?

Oui

Non

3) Avez-vous eu ou avez-vous des troubles intestinaux, comme des diarrhées ou des vomissements ?

Oui

Non

4) Avez-vous eu des maux de tête ?

Oui

Non

5) Avez-vous eu des courbatures ou des douleurs ?

Oui

Non

6) Avez-vous eu des maux de gorges ?

Oui

Non

7) Avez-vous le nez qui coule ?

Oui

Non

8) Avez-vous eu une perte de l’odorat ou du goût ?

Oui

Non

9) Avez-vous ressenti une fatigue inhabituelle ?

Oui

Non

10) Avez-vous été en contact avec une personne présentant des symptômes ?

Oui

Non

Ou ayant testée positive au Covid-19 ?

Oui

Non

11) Avez-vous été testé au Covid-19 ?

Oui

Non

Si oui, quand et avec quel résultat ?

12) Avez-vous plus de difficultés à respirer que d’habitude ?

Oui

Non

Ou êtes-vous facilement essoufflé ?

Oui

Non

13) Faites-vous de l’hypertension ?

Oui

Non

14) Souffrez-vous d’insuffisance cardiaque ?

Oui

Non

15) Etes-vous en surpoids ?

Oui

Non

16) Souffrez-vous de diabète ?

Oui

Non

Si oui, est-il équilibré ?

Oui

Non

17) Etes-vous enceinte ?

Oui

Non

De combien de temps ?

18) Etes-vous suivi par un médecin pour une maladie chronique ?

Oui

Non

Si oui, laquelle?

19) Travaillez-vous en dehors de votre domicile, ou vivez-vous avec des personnes qui travaillent en dehors de votre domicile, à l’heure actuelle ?

Oui

Non

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus.

Fait à *

Le *

Signature du patient (ou tuteur légal) *

Cabinet dentaire du Dr KNAFOU ABENSUR Anita

Chirurgien-Dentiste à STRASBOURG Robertsau

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Depuis ces trois dernières semaines :

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus.