QUESTIONNAIRE ADULTE

Dr. Anita KNAFOU-ABENSUR

Chirurgien-Dentiste

D.U Esthétique du Sourire

D.U Implantologie

10, Rue de la Breme

67000 STRASBOURG

03 88 31 50 69

dr.anitaknafou@orange.fr

www.aknafou.fr

Chè(re) patient,

Dans ce contexte de crise sanitaire, notre souci est d’assurer à l’ensemble de nos patients la meilleure prise en charge possible, dans des conditions de sécurité optimales et exigeantes. Pour ce faire, nous avons besoin de votre totale coopération et vous remercions de bien vouloir répondre aux questions ci-dessous.

Civilité *

Nom et prénom *

Date de naissance *

Profession *

Numéro de sécurité sociale *

Depuis ces trois dernières semaines :

Avez-vous eu de la fièvre ? (> 38°C) *

Oui

Non

Avez-vous toussé ou toussez-vous ? *

Oui

Non

Avez-vous eu ou avez-vous des troubles intestinaux, comme des diarrhées ou des vomissements ? *

Oui

Non

Avez-vous eu des maux de tête ? *

Oui

Non

Avez-vous eu des courbatures ou des douleurs ? *

Oui

Non

Avez-vous eu des maux de gorges ? *

Oui

Non

Avez-vous le nez qui coule ? *

Oui

Non

Avez-vous eu une perte de l’odorat ou du goût ? *

Oui

Non

Avez-vous ressenti une fatigue inhabituelle ? *

Oui

Non

Avez-vous été en contact avec une personne présentant des symptômes ? Ou ayant testée positive au Covid-19 ? *

Oui

Non

Avez-vous été testé au Covid-19 ? *

Oui

Non

Si oui, quand et avec quel résultat ? *

Avez-vous plus de difficultés à respirer que d’habitude ? Ou êtes-vous facilement essoufflé ? *

Oui

Non

Faites-vous de l’hypertension ? *

Oui

Non

Souffrez-vous d’insuffisance cardiaque ? *

Oui

Non

Etes-vous en surpoids ? *

Oui

Non

Souffrez-vous de diabète ? *

Oui

Non

Si oui, est-il équilibré ? *

Etes-vous enceinte ? *

Oui

Non

De combien de temps ? *

Etes-vous suivi par un médecin pour une maladie chronique ? *

Oui

Non

Si oui, laquelle ? *

Travaillez-vous en dehors de votre domicile, ou vivez-vous avec des personnes qui travaillent en dehors de votre domicile, à l’heure actuelle ? *

Oui

Non

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus.

Fait à *

Le *

Signature du patient (ou tuteur légal) *

Signature du praticien *

Cabinet dentaire du Dr KNAFOU ABENSUR Anita

Chirurgien-Dentiste à STRASBOURG Robertsau

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